تاریخ مراجعه*
واحد : کلینیک صبح
کلینیک عصر
بخش مربوطه*
اگر بخش درمانی را انتخاب کردید ، نام بخش مربوطه را مشخص کنید*
اگر بخش اداری را انتخاب کردید ، نام بخش مربوطه را مشخص کنید*
آیا اطلاع رسانی و راهنمایی لازم به صورت شفاف و دقیق به شما ارائه شده است؟* بلی
تاحدودی
خیر
نحوه برخورد کارکنان با شما چگونه بوده است؟* بسیار خوب
خوب
متوسط
بد
فرد یا افرادی که بهترین برخورد را با شما داشته اند، معرفی نمایید. نام و نام خانوادگی :*
علت :*
فرد یا افرادی که بدترین برخورد را با شما داشته اند، معرفی نمایید. نام و نام خانوادگی :*
علت :*
آیا خدمت مورد نظر شما در موعد مقرر انجام شده است ؟* بلی
خیر
چنانچه درخواست خلاف مقررات از شما شده ، لطفا آن را ذکر نمایید.
لطفا نقطه نظرات و پیشنهادات خود را برای اصلاح امور به صورت خلاصه بنویسید
در صورت تمایل نام و نام خانوادگی و شماره تلفن خود را وارد نمایید.
متن تصویر*
Reload
ورود اطلاعات در فیلد های ستاره دار الزامی است.
    
تاریخ آخرین بروزرسانی   :  1395-11-4 13:37    آمار بازدیدکنندگان   :  3538        برو بالای صفحه نسخه قابل چاپ